INSERTEC FRANCE-FORMATION

Organisme de formation · associé au centre ADRHI 93

Lieu de formation : bâtiment 420, Clos de la Courtine, 93160 Noisy-le-Grand

Tél. : 09 51 92 91 47 / 06 11 44 57 91

Courriel : insertecfrance@yahoo.fr

Site : www.insertec-adrhi.fr

Fiche de liaison et de renseignements

Document de premier contact et d’orientation du candidat — renseigner les champs utiles en lettres lisibles.

1. Prise de contact et formation envisagée

Date du rendez-vous de prise de contact

Animateur / référent de l’entretien

Intitulé de la formation

Option / spécialité, si applicable

Dates prévisionnelles de formation

2. Prescripteur / organisme d’orientation

Structure

Nom du conseiller ou référent

Adresse

Téléphone

Courriel

3. Identification du candidat

Nom

Prénom

Adresse

Téléphone

Courriel

Date de naissance

Situation familiale (facultatif)

4. Situation actuelle et parcours

Situation actuelle

Demandeur d’emploi Salarié Autre statut

Depuis le (si demandeur d’emploi)

Identifiant auprès de l’organisme concerné (facultatif)

Précisions sur le statut, si nécessaire

Dernier niveau de formation suivi

Diplôme(s) ou titre(s) obtenu(s)

Filière ou expérience professionnelle antérieure

Motif de l’orientation vers le centre

Projet professionnel visé

5. Entretien et décision d’orientation

Date de l’entretien

Nom du candidat reçu

Compte rendu / décision à l’issue de l’entretien

Formation retenue et précisions

Financement envisagé / organisme financeur sollicité

La prise en charge financière éventuelle dépend de l’étude du dossier et de la décision de l’organisme financeur.

6. Engagements et signatures

Le candidat confirme que les renseignements fournis sont exacts à sa connaissance et accepte que cette fiche soit utilisée pour l’étude de son projet de formation.

Signature du candidat

Date et signature

Pour le centre de formation

Nom, date et signature

Validation des acquis de l’expérience (VAE) : contacter le centre pour étudier les possibilités et les démarches adaptées au projet.